Muita gente acredita que pequenos “jeitinhos” para conseguir reembolso maior ou driblar regras do plano de saúde são práticas sem maiores consequências. Mas o que parece apenas uma forma de lidar com a burocracia pode, na verdade, configurar crime.
Fraudes envolvendo convênios médicos têm sido alvo frequente de investigações policiais. E embora clínicas, consultórios e hospitais também estejam no radar, os próprios beneficiários podem responder criminalmente por condutas que buscam obter vantagens indevidas.
Segundo Maria Tereza Novaes, advogada criminalista, manipular documentos ou omitir informações para conseguir cobertura ou reembolso pode ser enquadrado como estelionato. “Essas manobras, ainda que muitas vezes vistas como simples ‘jeitinhos’, configuram fraude e podem gerar responsabilização criminal. O aumento das investigações no setor mostra que os planos de saúde estão cada vez mais atentos a essas condutas”, alerta.
O que diz a lei
O artigo 171 do Código Penal prevê pena de um a cinco anos de prisão, além de multa, para quem obtém vantagem ilícita mediante fraude. “Embora muitas vezes vistas como ‘atalhos’ diante da burocracia, o Direito Penal não as considera banais. O artigo 171 do Código Penal pune com reclusão de 1 a 5 anos, além de multa”, explica Maria Tereza.
11 práticas que podem gerar problemas com a Justiça
1. Pedir reembolso de algo que não foi pago
Apresentar comprovantes de pagamento que não correspondem à realidade ou alterar datas e informações para justificar o reembolso.
2. Dividir uma consulta em vários recibos
Solicitar que um único atendimento seja fracionado em dois ou mais documentos para aumentar o valor restituído.
3. Emitir recibos em nome de familiares que não foram atendidos
Registrar consultas como se outras pessoas tivessem passado pelo médico, quando apenas um paciente foi atendido.
4. Declarar procedimentos estéticos como tratamentos médicos
Tentar obter reembolso de procedimentos sem finalidade clínica, classificando-os de forma indevida.
5. Solicitar diagnósticos inexistentes
Usar laudos ou informações falsas para conseguir autorização de terapias e tratamentos.
6. Omitir doença preexistente na contratação
Esconder uma condição de saúde já conhecida para evitar carências ou restrições de cobertura.
7. Reutilizar o mesmo recibo
Apresentar um documento já usado anteriormente em um novo pedido de reembolso.
8. Alterar valores em notas fiscais
Modificar o valor real da consulta ou procedimento para receber quantia maior.
9. Emprestar a carteirinha do convênio
Permitir que outra pessoa utilize o plano de saúde em seu lugar.
10. Simular atendimentos inexistentes
Declarar consultas, exames ou internações que nunca ocorreram.
11. Combinar alterações com o prestador
Ajustar com clínicas ou consultórios a descrição ou o valor do atendimento para ampliar indevidamente o reembolso.
O que pode acontecer com quem comete a fraude
Além da possibilidade de processo criminal, o beneficiário pode ter o contrato cancelado, perder o direito ao reembolso e ser obrigado a devolver valores recebidos indevidamente. Em alguns casos, o Ministério Público pode propor um Acordo de Não Persecução Penal, mecanismo que permite evitar o processo mediante confissão, reparação do dano e cumprimento de determinadas condições. Ainda assim, a situação gera consequências jurídicas importantes.
Portanto, a principal recomendação é simples: informar sempre dados verdadeiros e utilizar o plano de saúde apenas dentro das regras previstas em contrato. Quando houver dúvida sobre cobertura, carência ou reembolso, o ideal é consultar a operadora ou buscar orientação jurídica antes de adotar qualquer conduta que possa ser interpretada como fraude.
Resumo:
Alterar recibos, emprestar a carteirinha do convênio e omitir doenças preexistentes são práticas que podem configurar estelionato. Segundo especialistas, beneficiários também podem responder criminalmente por fraudes contra planos de saúde.
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