Autismo: entenda quais tratamentos o convênio médico deve custear

“O meu filho é autista e gostaria de saber quais são os tratamentos que o convênio é obrigado a pagar...” M. R., por e-mail. 

A Lei 9656/98 estabelece, em seu art. 12, as coberturas mínimas que os planos de saúde devem oferecer a seus consumidores. Dentre elas, estão: cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, sempre que solicitados pelo médico responsável. 

Também prevê como obrigatória, nos casos de internação hospitalar e durante toda a sua duração, a cobertura de todo exame indispensável para o controle e a evolução da doença combatida e seu diagnóstico, fornecimento de medicamentos, transfusões de sangue e tratamentos intensivos. 

Se no contrato do plano de saúde, houver cobertura para autismo, o mesmo é obrigado a fornecer todos os tratamentos e medicamentos que o médico entender devidos, por escrito e de forma justificada. 

Muitos planos negam autorização, alegando que os tratamentos não fazem parte do rol de coberturas, mas, como vimos, a relação prevê apenas o mínimo obrigatório, não impedindo quaisquer outros procedimentos considerados necessários. 

Tanto o Superior Tribunal de Justiça quanto os Tribunais estaduais entendem que, havendo previsão contratual da doença e indicação médica, o plano de saúde não pode limitar os meios e materiais para o tratamento. 

Portanto, o médico tem liberdade para decidir qual o melhor tratamento para o autismo de seu filho, e o plano de saúde não tem autoridade para interferir nessa escolha. Em caso de recusa, você deve acionar a Justiça para pedir que o convênio seja obrigado a custear o tratamento prescrito, inclusive liminarmente (ou seja, antes da sentença final, pois o tratamento médico não pode esperar). A jurisprudência também entende que a recusa enseja indenização por danos morais.

GABRIELA DE CARVALHO SIMÕES (@arvalhosimoesadvogados) é formada em Direito pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC RJ) e atua com Direito Médico no Rio de Janeiro.