“O meu filho tem distúrbio de crescimento e o convênio se recusa a pagar o tratamento. O que fazer?” M. C., por e-mail.
Muitas vezes, os planos de saúde recusam autorização para tratamentos e fornecimento de medicamentos, alegando que o remédio ou procedimento não estariam cobertos, deixando seus consumidores completamente desamparados.
No entanto, tais recusas são ilegais. Se o contrato prevê cobertura para a doença de que sofre a pessoa, ele não pode negar cobertura para o respectivo tratamento. Tanto o Superior Tribunal de Justiça (STJ) como os Tribunais estaduais têm posição já consolidada no sentido de que, havendo indicação médica, por escrito, os convênios não podem se negar a fornecer os tratamentos prescritos, caso a doença seja coberta pelo contrato.
Entende-se que a ciência médica está sempre em evolução e que os contratos de adesão não podem ser interpretados de forma a impedir o consumidor de ter acesso aos meios e materiais necessários para o tratamento.
Havendo, portanto, previsão de cobertura contratual para tratamento contra distúrbio de crescimento e, com prescrição médica em mãos, o consumidor pode entrar na Justiça para exigir a autorização desse tratamento ou o fornecimento do medicamento necessário, inclusive com possibilidade de pedido liminar, ou seja, requisitar ao juiz que determine de imediato ao plano de saúde que forneça o tratamento pedido, sem necessidade de se esperar até o fim do processo.
A negativa também enseja a condenação do plano ao pagamento de danos morais e, caso a pessoa tenha efetuado gastos com o tratamento negado, o ressarcimento dos respectivos valores, devidamente corrigidos.
GABRIELA DE CARVALHO SIMÕES (@arvalhosimoesadvogados) é formada em Direito pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC RJ) e atua com Direito Médico no Rio de Janeiro.
